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五、“关键主管道”的处理
综上所述，“关键主管道”的复杂形态和所处的特殊位置，以及检查诊断的局限性所带来的困难，是造成肛瘘难治和复发的主要原因。显而易见，手术的关键就是彻底处理好这个“关键主管道”。那么，手术方法、策略、理念或原则就显得尤为重要。
1、目前手术方法的局限性
对于“关键主管道”的处理，目前的方法的局限性。
（1）开窗旷置：一是，从开窗处寻找深部管道是不太容易的。二是，开窗的本意是尽量减少创伤。然而，现实是为了准确的找到往往需要切开扩大创口，这样一来损伤并没减小。
（2）潜行剔管：有些位置的瘘管根本无法完全剔除。况且完全剔除本来也无必要必须的。剔除不但增大创伤，出血时不易止血，而且还容易使已经粘连固定的括约肌断端回缩，增加失禁风险。
（3）拖线疗法：适用于较浅的肛瘘，拖线的前提是要准确找到瘘管，深部复杂肛瘘的瘘管不容易找不准确，拖线就无从谈起。
（4）生物胶、肛瘘栓：不是很成熟、未普及、经验少、成本高、复发率高。
（5）内口切除黏膜皮瓣转移：要求条件高、操作难度大、成功率不高。
（6）肛瘘镜：实际应用价值有待商榷。
（7）lift手术：对于这样高位复杂的位于括约肌间的瘘，要实施括约肌间瘘结扎，虽然理论上来说是可行的，但是实际似乎很困难。即使是顺利找到并完成了高位的括约肌间瘘管的结扎，那么对复杂又深的继发管道的剔除也不是那么容易，如果单纯予以搔刮处理引流也不好，恐怕难以愈合。
2、Hanley手术的优缺点
Hanley手术——到目前为止，Hanley手术仍然是作为多数肛肠医生治疗坐骨直肠窝马蹄形肛瘘的首选方法，效果被临床实践所证实。然而，该手术主要是针对肛管后深间隙+坐骨直肠窝的马蹄形瘘，对于肛管括约肌间隙后深间隙+坐骨直肠窝型的马蹄形瘘而言，虽然也可以达到治愈的效果，但是并不是最合适的策略。
中山六院的研究中指出，对不涉及肛管后深间隙的、仅涉及肛管后括约肌间深间隙的马蹄形瘘行常规改良Hanley手术“似乎不是最合适的治疗策略”。Hanley手术是在肛门后正中做放射状切开至肛管后深间隙，对于单纯涉及肛管括约肌间后深间隙型的马蹄瘘来说，只需切开肛管括约肌间后深间隙的原发灶继发灶就可以了，没有不要扩大至肛管后深间隙，虽然两者解剖位置相近，但毕竟不是一个间隙。
尤其是，多数复杂肛瘘大多有多次手术史，正常解剖结构不清楚局部被瘢痕代替，要想准确寻找到细而深的瘘管，并且保证不遗漏的困难较大，Hanley手术，首先选择从瘘管较深的后位切开寻找，不但难度增加而且很容易遗漏瘘管，增加复发概率。
理论上讲，即使首先是在后位切开，也应在后位的内外括约肌间入路做弧形切口比较合适，这样可最大限度的减少括约肌的损伤。左右坐骨肛管窝也可采用弧形切口，可避免自然状态下伤口闭合，比放射状口更有利于引流。
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