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张苏闽教授内外结合、中西医治疗克罗恩病肛瘘。即以中药调脾、“丝挂逐剪”引流法、结合应用自体脂肪干细胞移植综合治疗克罗恩病肛瘘。
［摘要］张苏闽秉承脾胃为后天之本、气血生化之源之理论，认为治疗克罗恩病肛瘘以调脾为重中之重。多角度联合明确诊断，内外结合、中西医治疗克罗恩病肛瘘。张教授将中医传统“挂线”疗法与克罗恩病特殊病理相结合，首创“丝挂逐剪”引流法，并对克罗恩病肛瘘手术挂线的材质、拆线时机均给予了详细的阐述。针对克罗恩病肛瘘，提倡应用外科局部微创疗法，在国内首先尝试应用自体脂肪干细胞移植治疗克罗恩病肛瘘，并取得良好临床疗效。重视病因病机，辨证选药，传统与现代疗法相结合，自成一套中西医结合诊疗克罗恩病肛瘘方法。
张苏闽师从全国名中医、中医肛肠奠基人丁泽民教授，从事结直肠外科专业30余载，对本领域疑难杂症治疗颇有心得，尤其对克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）肛周病变诊治有独到见解与处置方法。现将张苏闽诊治CD肛瘘经验介绍如下，以期对临床医师有所裨益。
1审病求因为要
CD是一种病因不明的慢性、非特异性、自身免疫性疾病，属炎症性肠病（Inflammatoryboweldisease，IBD）的范畴。其病变可累及全消化道，病理特征以节段性、全层性、透壁性病变为主。肛瘘是克罗恩病的主要肛周表现，其发病率43%。
由于认识的局限性，中医古籍并无CD肛瘘明确记载，亦无治法方药的系统论述。根据临床表现，多归于肛痈、漏、腹痛等范畴。病程经久不愈，病情变化多端且易复发，谓其主要责之于脾，脾伤累及他脏，继而出现湿困、瘀阻、气滞，故此病总属正虚邪实、寒热错杂之证。其中，脾土为本，湿、瘀、滞为标。
《素问·平人气象论》云：“人以脾胃为本，盖人受水谷之气以生。”李东垣亦言：“内伤脾胃，百病由生。”脾胃为后天之本，后天气血生化之源，脾气虚弱，胃气受损，运化失司，气血生化不足，故多出现消瘦、贫血等证候。脾虚日久及肾，生化乏源，肾气不足而致脾肾两虚；脾气虚弱运化无力而致湿邪易生，而湿为阴邪，重浊黏滞，气血生化运输受阻，故多有肛周流脓溢液，大便时有不爽、滞而黏腻，甚至病程迁延不愈；湿邪阻滞气机进而损伤阳气，脾阳不振而生寒，常有畏寒怕冷，大便溏而不实；寒湿与气血夹杂，损伤血络，则气血运行不畅，瘀阻脉络，肉腐内溃发为肛瘘。
综上，张苏闽认为本病病机为脾土受损，湿邪蕴结，继而出现气血凝滞，寒热错杂。总属虚实夹杂，寒热错杂之证。肛周瘘管不同发展阶段，基础病因及病机各有不同，脓肿急性期以标实为主，肛瘘成熟期以本虚为主，因此在治疗过程中宜以“脾土”之性，辨证施治。
2多角度联合明确诊断
直肠腔内B超加麻醉下术中探查可对CD肛瘘做出明确诊断。直肠腔内B超可准确描述瘘管内口位置、走形、潜在感染性腔隙，直观描绘出瘘管与周围括约肌之间的关系，具有准确、简廉、无辐射、便于操作等优点，但是对于操作者的专业诊断水平有较高要求。我院作为全国肛肠中心，是国内率先行直肠腔内B医院之一，其描述准确性和诊断可靠性已得到充分临床验证。
但是对于CD伴有肛管狭窄或脓肿急性期患者，直肠腔内B超难以施行，张苏闽主张行核磁共振成像（MagneticResonanceIma-ging，MRI）来确定内口位置及瘘管走行。年，谷云飞等曾报道：水囊磁共振成像技术对复杂性肛瘘内口检出率84%，瘘管腔检出率近%。因此其亦可准确定位CD肛瘘内口位置、描述瘘管走形及与肛管直肠括约肌之间的关系。
年，麻醉下手术探查方法已被列为CD肛瘘诊断金标准。而临床实践亦证明，麻醉下探查联合直肠腔内B超或核磁共振成像技术检查，患者瘘管内口发现率为%。明确的诊断与可靠的瘘管评估为后期手术治疗提供重要参考。
3内外结合为治疗之基
强调CD肛瘘患者调补脾肾的重要性，尤为重视脾胃之气，扶正培本，以起沉疴痼疾。脾土为克罗恩病肛瘘治疗之关键，而能否正确辨别脾土之性质决定施治方法，影响临床效果。自然之中，唯土量适中、寒暖适宜、土质调和，方可万物繁茂；而人体亦有“土质”之别，具寒暖、燥湿等特性，故治土需据其特性而调，不可一概而论。
临床辨证施治乃中医治疗的基础与灵魂，CD肛瘘经久不愈，继而发展为脾肾两虚、中焦虚寒、气血凝滞，湿邪困脾而不生，而土平素喜燥恶湿，故脾病治疗多从寒湿论。张苏闽言土寒、土湿之症在治疗时当从心肾之阳入手，予以丁老自创“术苓香连汤”主之，组成：炒白术、茯苓、木香、黄连、党参、炮姜、赤芍、白芍、炙甘草。方取白术、茯苓为君健脾扶正助邪外出。臣选木香、黄连，木香味辛、苦，性温，和胃健脾，疏肝开郁，理胃肠滞气，黄连则清热燥湿解毒，二者配伍，解毒化湿，且行肠胃滞气。配伍赤芍祛瘀止痛，白芍酸苦，微寒，养血荣筋，缓急止痛，合用敛阴活血而不敛邪；加桂枝等归心经、助心阳之品，辅以泽泻除肾中阴水，共奏暖土除湿之功；枳壳、升麻、升降相宜，恢复脾土气机；复用干姜温中散寒、除中焦水湿；又配当归补血活血，濡养心脉。如此以固本护中，维持脾胃之气于中州。而术后气血两虚，气虚则化物亏欠、推动无力，血虚则不荣。脾寒湿之况愈巨，此时除辅以补气养血之当归、黄芪、党参等同时，补益心肾阳之物应加量，以此解冻回暖、万物生发。
4中西医合并为治疗之法
张苏闽认为CD肛瘘短期治疗目标为保证脓腔引流通畅，缓解临床症状。长期治疗目标以解决瘘管分泌物、改善生活质量、促使剜瘘创面愈合为主，从而避免直肠切除及造口等严重后果。在明确目标基础上，强调内外整合，精准施治，整体和局部并重的治疗原则。
在总的原则指导下，将中医学传统的“挂线”理念进行了改良，提出了“丝挂逐剪”挂线疗法，针对挂线的材质和剪线的时机阐述自身观点。同时，手术方式主张以局部手术治疗为主，尽最大可能保护肛门括约肌，维护肛门正常功能，本中心应用自体脂肪干细胞（ADSC）移植治疗CD肛瘘，实际临床应用效果也给了我们治疗此病的希望和信心。
4.1“丝挂逐剪”引流法
激进的手术方式会造成肛门括约肌的损伤，加上伤口难以愈合，最终给患者带来的伤害可能比基础疾病本身还严重，故前期挂线引流是进一步治疗的前提。挂线疗法是一种颇具特色的中医传统疗法，最早见于明朝，在徐春普编著的《古今医统》中便提及中医挂线疗法。该法具有操作简便、创伤小、引流通畅、疗效确切、安全可靠以及经济等优点，不影响肛门功能，因而被长期沿用。中医学传统的挂线疗法被公认为具有慢性勒割、异物刺激、引流和标志四大作用，目前已广泛应用于肛瘘和肛周脓肿的治疗。
针对CD肛瘘的特殊性，张苏闽提出“丝挂逐剪”引流法。挂线采用虚挂法，达到引流及标记目标即可，避免采用切割性挂线而损伤肛门功能。长期引流性挂线会使瘘管壁组织纤维化，无疑延长瘘管闭合时间，因此张苏闽对挂线材质进行改良。首先，感染期应以橡皮筋虚挂充分引流为主，后期适时以丝线引流代替橡皮筋引流，以减少管壁腔容积，减少异物刺激，留足管壁闭合空间，同时缓解患者异物刺激感，提高患者生活质量。然后，当瘘管创面组织新鲜、肉芽生长平整、分泌物较少、每日冲洗时牵拉丝线有明显阻力时，减少引流丝线数量，逐渐剪掉丝线，直至瘘管闭合。最后，丝线处理需谨慎，必要时可以使用药捻局部换药促其愈合，当逐渐减少至最后一至两根丝线时，内科和局部用药尤为重要。最后冲洗并撤线后，局部辅以按压，嘱患者多坐硬质板凳，缩短管壁愈合期。治疗过程中需每周复查炎性指标，实时监测疾病进展，必要时应用生物制剂。挂线拆除时机主要依据患者自身情况和医者经验而行，未形成统一的诊疗规范和标准。故对克罗恩病肛瘘患者，为其制定个体治疗方案，并且建立长期慢病诊疗平台显的尤为重要。
4.2外科局部治疗
在CD肛瘘外科治疗中，采用局部治疗方案可有效避免对括约肌的损伤，是现阶段普遍接受的治疗方法。而采用生物制剂联合瘘管切除挂线引流方案最常用，但有效治愈率仍在50%左右，同时还存在费用高、不良反应重、有效率个体差异大等不足。其他外科局部疗法包括干细胞注射疗法、瘘管激光闭合术、纤维蛋白胶注射法、肛瘘栓塞治疗法等。张苏闽现阶段着重研究ADSC移植在CD肛瘘中的应用效果。
ADSC是指从脂肪中提取的具有多种分化潜能的干细胞。相比其他来源干细胞具有分布广、来源足、易提取、疼痛小、免疫排斥低等特点。其有效性可能与干细胞具有免疫调节抑制和组织修复作用相关，而其调控免疫环境主要通过下调成熟树突细胞上的共刺激因子和促进调节性T细胞，从而抑制树突状细胞及幼稚CD4+细胞，减少T细胞活化。并且在组织修复过程中能使它们分化成为多种相关有活力的细胞，并具有很强的迁移能力分布到组织损伤和炎症部位，在损伤部位，ADSC可以分化成各种细胞类型并植入各种组织中，促进组织修复，这些优势足以说明了ADSC治疗CD肛瘘的可行性。年，PanésJ等公布了一项随机、双盲、平行、安慰剂对照Ⅲ期临床试验，用Cx（同种异体脂肪干细胞）治疗后24周随访发现，其治疗缓解率为50%；年，针对此研究52周随访示：Cx治疗缓解率为56.3%，并且具有复发率低等特点。年，P.Lobascio等报道应用ADSC移植治疗复杂性肛瘘个案报道，从直肠腔内超声、核磁客观指标论述ADSC治疗CD肛瘘的有效性。现阶段张苏闽吸收最新技术，本中心亦实行ADSC移植治疗CD肛瘘，并取得了很好的临床效果。
5病案举例
男，24岁，因“肛旁肿痛流脓间断发作2月余”医院初诊，年4月出现肛旁肿痛，医院行“肛瘘切除术”，术后半年创面愈合困难，仍反复间断流脓，年12月行结直肠镜及小肠CT诊断为克罗恩病。当地治疗上予以美沙拉秦缓释颗粒（艾迪莎）1g，3次/日、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（美常安）2粒，3次/日，口服。年5月于南京中医院肛肠科拟“克罗恩病肛瘘术后1年余”收住院，入院时呼吸、血压、体温、脉搏正常，时有右下腹疼痛，无明显腹泻，大便1～2次/日，质软成行，无明显黏液血便，自患病以来体质量减轻8kg。结直肠镜示：回肠末端结构丧失，盲底、升结肠见黏膜息肉样增生，横结肠见较多纵行裂隙样溃疡，表面附脓苔，裂隙周围黏膜呈鹅卵石样改变。小肠CT示：部分回肠肠管壁增厚伴明显强化，病变区系膜血管凝聚增厚。直肠腔内B超示：截石位10点见低回声管道，通向7点直肠环上黏膜下，局部可见液性暗区，向后到6点直肠环处内口。实验室检查：C-反应蛋白：63mg/L；红细胞沉降率：65mm/h；粪钙卫蛋白：.47μg/g；免疫IgA：6.77g/L。连续3天粪便培养未见明显异常。全胸片，结合抗体、效应T细胞均未见明显异常。克罗恩病活动指数（CDAI）：分。肛周克罗恩病活动指数（PDAI）13分。患者营养状况差，消瘦。治疗上予以中药术苓香连汤加减口服，去黄连苦寒之品，加用干姜、当归以温中散寒，补血活血，濡养心脉，继而以固本护中，维持脾胃之气于中州。辅以补气养血之当归、黄芪、党参之品；另予以流质饮食减轻肠道负担，口服甲硝唑每日1.2g。维持治疗，全身情况控制后，在直肠腔内B超指引下行肛瘘切开挂线术+对口引流术，术后予以局部甲硝唑冲洗。同时在患者大腿内侧提取脂肪组织。术后10日更换挂线材质，以6根7-0丝线替换橡皮筋同时保证引流通畅，定时冲洗。3周后待脂肪干细胞提取后再次手术，予以剪除引流线，缝合6点位内口，瘘管内黏膜层、黏膜下层、肌层分别注射ADSC提取物，缝合外口，瘘管内灌注约10mLADSC溶液，外层覆盖无菌纱布。术后3周，瘘管及外口愈合，手指按压无明显液体流出及皮温改变。随访8个月未见复发，肛门形态及功能基本恢复正常。
以上仅介绍张苏闽辨证论治，中西医结合诊治CD肛瘘之临床经验。CD肛瘘的诊治是多学科合作的过程，如影像检查及麻醉下探查可提高诊断的准确性，中医固本护中辅以营养支持可增强患者耐受力，挂线与局部外科手术相结合可促进瘘管的愈合率等。目前，干细胞治疗方案的研究越来越深入，现阶段其临床疗效也让我们看到了希望，并且有望成为未来几年局部治疗方案中最佳的选择。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第3期，本期原文见链接。
责任编辑：吴素芹
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