上期给大家发布了李胜龙老师的《对pph几个争议问题的探讨》上半部分，本期给大家带来文章的下半部分。如对本文话题有相关讨论，请于文章末尾留言！
专家简介李胜龙，医院肛肠科主任，国家重点专科（普外）负责人之一，中华中医药学会肛肠分会副秘书长，中国医师协会肛肠专业委员会常委。
广州地区首位以肛管直肠良性疾病为研究方向的医学硕士和博士，能够充分发挥中西医结合优势，对痔的各种微创治疗（注射、套扎、PPH、TST等）及复杂性肛瘘手术治疗具有丰富经验，擅长PPH治疗巨大型痔和各种高位复杂性疑难性肛瘘的手术，对肛门直肠常见良性疾病的治疗具有痛苦少，疗效好的特点。
本人认为：
荷包缝合的位置应该由痔核上缘的位置、痔核的大小和齿状线的位置综合考虑确定，其中以痔核上缘位置作为主要定位依据。手术时要设计将内痔核上端部分切除，保留齿状线上约1.0cm宽的肛垫即可。
另外在操作中，荷包缝好松开牵拉钳后用食指或无创伤钳裹纱布将痔核及脱出的肛管组织尽量往直肠内推送复位，以及收紧吻合器时持续用力牵引荷包线直至再也拧不动时才予以击发是增加切割组织宽度和保证PPH手术效果的重要操作技巧。
在缝合好荷包，插入吻合器时先指检探查荷包上方直肠走向并扩开荷包线紧张度以避免吻合器蘑菇头损伤直肠壁。
六、对合并手术的处理是否妥当直接影响到手术的效果：
1、对合并肥大肛乳头患者的手术：宜先行肥大肛乳头切除再行PPH手术；
2、对合并外痔者一般是先行PPH再行外痔切或曲张静脉团剥离术；
3、对合并肛瘘者要能确保拟钉合口远离内口和瘘管感染灶在1cm以远。
七、争议问题之PPH手术并发症及处理：
能否避免和处理好并发症直接影响到患者的满意度。
（一）出血：PPH手术最危险和最常见的并发症
术中出血：活动性出血：跨吻合口行8字形缝扎止血是最可靠和有效的首选方式。渗血：可电刀止血。
术后出血：术中对吻合口或挂伤粘膜的止血不够彻底，保留内痔核或及吻合口出现缝隙导致。
处理方法（包括顽固性出血）：常用填塞压迫和缝扎止血，在没有看到明显出血点，不能明确出血具体部位时采用填塞压迫方法，不要盲目缝扎，但一旦明确出血部位搏动性出血要及时果断的进行缝扎止血。
（二）灼热感、肛内坠胀便意感、小便感，以及小便困难、腹胀不适
由于PPH手术将感觉敏锐的直肠下段粘膜或及部分病理肛垫环状切下一段并钉合上，由于击发时的巨大机械性撞击作用，使得吻合口必然产生一种无菌性炎性反应，所以必然出现灼热感、肛内坠胀便意感，是PPH术后的一种正常反应，是不可避免的，刺激前方的前列腺导致小便感，加之腰麻的原因，患者会出现小便困难和排气不出，腹胀不适，这些不适症状综合在一起往往成为PPH术后当天最痛苦的症状，随着麻醉的消失，小便和气体的排出，炎性反应的自然修复这些不适会在术后24～48小时后显著改善。
（三）疼痛
手术创伤、扩肛、吻合口过低导致括约肌痉挛；
修剪外痔；
血栓形成。
（四）吻合口狭窄
有人认为这是PPH手术难以回避，与生俱来的最大问题和困惑。但我科近例PPH手术，除了术中2例因钉合不上导致大出血，缝扎线过多导致狭窄外，没有发生一例吻合口狭窄。
总结回顾后我们认为严格局限于深度在粘膜下层的切除和钉合应该可以有效的预防吻合口狭窄的发生。
（五）其他并发症和问题
肛乳头肥大
直肠阴道瘘
直肠穿孔
直肠粘膜下脓肿
术后复发
八、TST可以代替PPH手术吗？
随着TST的开展及推广应用，有专家认为TST优于PPH手术，可以完全替代PPH，它的最大优势是可以有效的避免吻合口的狭窄。而且术后坠涨，灼热感、便意感、小编困难等等症状较PPH轻。它们适应症不同，二者是并列的互补关系，不是替代关系。
结论：PPH手术治疗环状脱出性痔具有效果确切、创面愈合快、恢复工作快、对肛门功能影响小的优势。
优势基础和前提：理想适应症、熟练的操作技巧、对合并手术有足够的认识，能有效地避免和处理好并发症。
建议：如果想开展和熟练、规范掌握PPH、TST手术，并取得良好效果，建议进修学习。从事肛肠科10年以上，已熟练掌握肛肠科常规传统手术者，可以进行3个月的专项进修，多做助手，再主刀10台8台回去就没有问题了。
从事肛肠科5-10年，比较熟练掌握肛肠科常规传统手术者，建议进修6个月。
从事肛肠科3、5年以下，对肛肠科病例数积累还不够者，建议进修1年。
温馨提示：文章封面出自于百度图片，文章内容由李胜龙老师本人原创，如需转载请于后台与工作人员申请权限，如需获取更多文章资料，请于后台回复“资料”即可获取。如需投稿请于后台回复“投稿”即可。
本平台可为医生朋友们提供
