目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类1.括约肌间肛瘘 多为低位肛瘘,最常见,约占70%,为肛管周围脓肿的后果瘘管只穿过内括约肌,外口常只有一个,距肛缘较近,约3～5cm少数瘘管向上,在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘
⑵将探针头从瘘管内口完全拉出,使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管
如肛管左右侧均有外口,应考虑为“蹄铁型”肛瘘这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘,也是一种高位弯型肛瘘,瘘管围绕肛管,由一侧坐骨直肠窝通到对侧,成为半环型,如蹄铁状故名在齿线附近有一内口,而外口数目可多个,分散在肛门左右两侧,其中有许多支管,向周围蔓延蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和治肛瘘的医院后蹄铁型两种后者多见,因肛管后部组织比前部疏松,感染容易蔓延肛瘘的外口与内口的部位有何规律性?goodsall(1900)曾提出:在肛门中点划一横线,若肛瘘外口在此线前方,瘘管常呈直线走向肛管,且内口位于外口的相应位置;若外口在横线后方,瘘管常呈弯型,且内口多在肛管后正中处,一般称此为goodsall规律多数肛瘘符合以上规律,但也有例外,如前方高位蹄铁型肛瘘可能是弯型,后方低位肛周脓肿可能是直型临床上观察到,肛瘘的直与弯,除与肛管的前、后有关系外,与肛瘘的高位及低位,与外口距肛缘的远近,都有一定关系cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析,以检验goodsall规律预测肛瘘走行的准确性,认为该规律对预如何治肛瘘测后方外口的肛瘘走行相当准确,特别是女病人,有97%内口位于后正中肛隐窝,但对前方外口的肛瘘预测不准,仅49%有放射状瘘管符合该规律,因goodsall未认识到前方肛瘘也有9%起源于前正中肛隐窝
肛瘘术后伤口敷料更换的好坏,是手术成功与否的一个关键问题即使手术成功,若忽视了伤口的敷料更换,手术也常易失败因此,经治医生必须亲自更换敷料,或至少要定期检查伤口敷料更换注意事项:①坐浴及冲洗:术后每天应行坐浴,尤其是便后坐浴不能忽视要保证伤口清洁,加速愈合对大的伤口应进行伤口冲洗,先用过氧化氢溶液,然后用温生理盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗冲洗时应保持一定压力,以便使清洗液达到伤口的每一个角落②敷料:伤口内敷料可防止伤口肛瘘肛瘘表面粘连(皮肤架桥),因此创面应底小口大,能自下而上地愈合若取出敷料时,发现伤口内有脓液,提示有残余脓腔,应即时扩大引流,否则伤口不会愈合③直肠指诊:可发现伤口内有无死腔及脓液存留,此外也可发现有无肛门狭窄倾向,如有则应定期扩肛治疗因此要定期行直肠指诊
与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘
应采用瘘管切开加挂线疗法如后蹄铁型肛瘘,先用有槽探针从两侧外口插入,逐步切开瘘管,直到两侧管道在接近后中线相遇时,再用有槽探针仔细地探查内口内口多在肛管后中线附近的齿线处,如瘘管在肛管直肠环下方通过,可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部如内口过高,瘘管通过肛管直肠环的肛瘘 医院上方,须采用挂线疗法即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管,然后用橡皮筋由剩余的管道口插入,经内口引出,缚在肛管直肠环上,这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织,使创面敞开,并刮除瘘管壁的肉芽组织创面填以碘仿或凡士林纱条
直肠指诊:在内口处有轻度压痛,少数可扪到硬结探针检查,只在治疗中应用,一般不能作为诊断用,防止穿破瘘管壁,造成假内口x线造影,自外口注入30%～40%碘油,照相可见瘘管分布,多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘
手术原则是将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅,切口逐渐愈合本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘操作方法如下
⑶提起橡皮筋,切开瘘管内外中医治疗肛瘘口之间的皮肤层,拉紧像皮筋,紧贴皮下组织用止血钳将其夹住;在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎,然后松开止血钳切口敷以凡士林纱布,术后每天用热1∶5000高锰酸钾溶液坐浴,并更换敷料,一般在术后10d左右,肛瘘组织被橡皮筋切开,2～3周后创口即能愈合
这是一种瘘管缓慢切开法系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用),使结扎处组织发生血运障碍,逐渐压迫坯煞费苦心;同时结扎线可作为瘘管引流物,使瘘道内渗液排出,防止急性感染发生在表面组织切割的过程中,基底创面同时开始逐渐愈合此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断,但不致因括约肌收缩过多而改变位置,一般不会造成肛门失禁
⑴要准确地找到内口,一般在探肛瘘 治疗针穿出内口时,如不出血,证明内口位置多正确
【病理改变】
肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口内口即感染源的入口,多在肛窦内及其附近,后正中线的两侧多见,但也可在直肠下部或肛管的任何部位瘘管有直有弯,少数有分支外口即脓肿溃破处或切开引流的部位,多位于肛管周围皮肤外,由于原发病灶不断经内口进入管道,加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近,管壁由纤维组织构成,管内有肉芽组织,故经久不愈一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口,这类最多见若外口暂时封闭,局部引流不畅,则又逐渐发生红肿,再将形成脓肿,封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口如此反复发作,便病变范围扩大或有时造成几个外口,与内口相通,这种肛瘘称肛瘘症状为复杂性肛瘘,即有一个内口与多个外口但有人认为,复杂性肛瘘不应以外口的多少划分,而是指主要管道累及肛管直肠环或环以上者虽然这种肛瘘只有一个外口及一个内口,但治疗比较复杂,故称为复杂性肛瘘相反,有时肛瘘虽有多个外口,但治疗并不复杂
方法:先从瘘管外口注入1%美蓝,继用探针从外口轻轻插入,经内口穿出用组织钳夹住外口的皮肤,切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织,再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内口和瘘管周围的所有瘢痕组织,使创口完全敞开仔细止血后,创口内填以碘仿纱条或凡士林纱布
(二)肛瘘切开术
(六)蹄铁型肛瘘的治疗
⑴侧卧位,先在探针尾端缚一橡皮筋,再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入,在肛管齿高位肛瘘手术线附近处找到内口;然后将食指伸入肛管,摸查探针头,将探针头弯曲,从肛门口拉出注意在插入探针时不能用暴力,以防造成假道
(三)肛瘘切除术
⑵伤口必须从基底部开始,使肛管内伤口先行愈合,防止表面皮肤过早粘连封口一般橡皮筋在7～10d可以脱落若10d后还不脱落,说明结扎橡皮筋的丝线较松,需要再紧一次
3.括约肌上肛瘘 为高位肛瘘,少见,占5%瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤由于瘘管常累及肛管直肠环,故治疗较困难,常需分期手术
⑴手术简单,操作快,出血少
【临床表现】
3.肛管括约肌切断 术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系,如探针在肛管直肠环下方进入,虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌,由于保存了耻骨直肠肛瘘挂线肌,不致引起肛门失禁,如探针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘,括约肌外肛瘘),则不可做瘘管切开术,应做挂线疗法或挂线分期手术第一期将环下方的瘘管切开或切除,环上方瘘管挂上粗丝浅,并扎紧第二期手术俟大部分外部伤口愈合后,肛管直肠环已有粘连固定,再沿挂线处切开肛管直肠环
⑵在橡皮筋未能脱落时,皮肤切口一般不会发生“架桥”
4.括约肌外肛瘘 最少见,占1%,为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致,治疗要注意其原发病灶以上分类在高低位方面较细致,有利于手术方法的选择
完整切除瘘管和内口后,应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损,该瓣实际上包括部分厚度的直肠肛瘘hcpt壁以增加其强度
(四)肛瘘切除一期缝合
(七)滑动性粘膜瓣前移闭合内口
(五)肛瘘切除后植皮
手术后护理
【诊断】
⑶换药方便
本法优点:①保留了大部分括约肌,适用直肠阴道瘘及高位经括约肌肛瘘;②瘢痕形成少;③避免了解剖畸形;④不需要做保护性肠造分流aquilar等(1985)曾用此法治疗189例高位经括约肌肛瘘,效果良好,复发率仅2%,但污染内裤及狭窄为8%,轻度排气失禁为7%,液便失禁为6%wedell等(1987)报告30例,29例有良好效果jones等(1987)应用此法治疗因克隆病所致肛瘘成功率仅为57%,而无克隆病者成功率较高但也有作者采用直接缝合内口的方法
2.经括约肌肛瘘 可以为低位或高位肛瘘,约占25%,为坐骨直肠窝脓肿的后果瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间,外口常有数个,肛瘘手术要多少钱并有支管互相沟通外口距肛缘较近,约5cm左右,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内,形成骨盆直肠瘘
本法始于tuttle(1903),但未能推广,原因可能是,理论上不太充足;手术结果不满意;许多肛肠外科专家反对至1949年,starr又再次提出此法,并提出一些有效措施,效果较满意,才得以推广本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘,如触到瘘管呈硬索状,则效果更好手术要点:①术前肠道要准备,手术前后应用抗生素,手术后大便要控制5～6d②瘘管要全部切除,留下新鲜创面,保证无任何肉芽组织及疤痕组织遗留③皮肤及皮下脂肪不能切除过多,便于伤口缝合因此,高位弯型肛瘘不宜缝合,因其分支较多,常需切除过多的组织才能切净其分支④各层伤口肛瘘手术多少钱要完全缝合对齐,不留死腔综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例,一期愈合率为73.4%～97.6%,伤口愈合时间为20～22d,一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘
【治疗措施】
肛瘘不能自愈,必须手术治疗手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合根据瘘管深浅、曲直,可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮(一)挂线疗法
【病因学】
4.伤口处理 术后伤口的处理往往关系到手术的成败,关键在于保持伤口由基底部逐渐向表面愈合每日更换敷料一次,最好在排便后进行,伤口内填充敷料逐渐减少,直到肛管内创口愈合为止每隔数日做直肠指检可以扩张肛管,更可防止桥形粘连,避免假愈合
肛管直肛瘘原因肠周围脓肿有两大类:一类与肛腺及肛瘘有关,称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”简称“瘘管性脓肿”,较多见;一类与肛腺及肛瘘无关,称为“急性非肛腺性非瘘管性脓肿”,简称“非瘘管性脓肿”较少见肛瘘多为一般化脓性感染所致,少数为特异性感染,如结核、克隆病,溃疡性结肠炎更少见直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘,直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管,但都少见,与一般化脓性肛瘘有明显区别
2.本法优点是
1.方法
2.切开瘘管并充分切除边缘组织 切开瘘管的全部表浅组织,由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维瘘管切开后应检查有无支管,如发现也应切开瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净,一般不需要将整个瘘管切除,以免创面过大最后修肛瘘病因剪伤口边缘,使伤口呈底小口大的“v”字形,便于伤口深部先行愈合
本法适用于距离肛门3～5cm以内,有内外口低位或高位单纯性直瘘,或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法:
肛瘘切除后,若创面过大、表浅而又无特殊并发症者,可考虑游离植皮手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术手术要点:①创面应平坦,止血要完全②游离植皮区皮肤缝合要完全,并要加压固定包扎,防止创面下存留气体或血液,这是手术成功的重要措施之一③若创面渗血较多,则需延迟植皮,即先在创面敷以凡士林纱布,2～3d后再做游离植皮hughes(1953)报道40例,有30例植皮完全成功,其余大部成活goligher(1975)报告22例,均为低位肛瘘,效果较差,仅13例完全成活
肛管直肠瘘主要侵犯肛管,很少肛瘘是什么涉及直肠,故常称为肛瘘,是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道,内口多位于齿线附近,外口位于肛周、皮肤处整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成,内复一层肉芽组织,经久不愈发病率仅次于痔,多见于男性青壮年,可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关
3.保持挂线成功的要点
有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因在青春期,人体自身的性激素开始活跃,随即一部分皮脂腺,特别是肛腺开始发育增殖,男青年较女性增生明显由于肛腺分泌旺盛,若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞,则易感染引起肛腺炎,这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高而女性肛管导管较直,不如男性弯曲,分泌物不易淤积,所以女性肛瘘发病率较低人到老年,与其他皮脂腺普通女肛瘘萎缩的同时,肛腺也随之萎缩,故老年人肛瘘少见
1.正确探查内口 寻找内口的操作与挂线疗法相同,探得内口后,将探针拉出肛门外,如瘘管弯曲或有分支,探针不能探入内口,则由外口注入1%美蓝色素溶液少许,以确定内口部位,再由外口以有槽探针探查,将管道逐步切开,探查,直至探到内口为止如仔细探查仍不能找到内口,可将疑有病变的肛窦作为内口处理
【概述】
肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史,此后伤口经久不愈,成为肛瘘外口主要症状是反复自外口流出少量脓液,污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤,有瘙痒感若外口暂时封闭,脓液积存,局部呈红肿,则有胀痛,封闭的外口可再穿破,或在附近穿破形成另一新外口,如此反复发作,可形成多个外口肛瘘复发,相互沟通如瘘管引流通畅,则局部无疼痛,仅有轻微发胀不适,病人常不介意检查:外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起,压之有少量脓液流出,低位肛瘘常只有一个外口,若瘘管位置较浅,可在皮下摸到一硬索条,自外口通向肛管高位肛瘘位置常较深,不易摸到瘘管,但外口常有多个由于分泌物的刺激,肛周皮肤常增厚及发红
瘘管切开后,其后壁肉芽组织可用刮匙刮去,一般不必切除,以减少出血和避免损伤后壁的括约肌切除瘘管组织应送病理检查
影像学检查:yang(1993)对临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管17例,6例临床上疑有脓肿,肛管超声aus检查也有脓肿表现;另外82%(9/11)aus查出有瘘管,而临床常规检查未能发现lunniss(1994)对比了aus及磁共振成像检查,认为前低位肛瘘怎么治疗者对括约肌间瘘有时有确诊价值,而无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘,而后者对复杂性高位肛瘘,蹄铁型肛瘘及临床难以确诊的疑难病例有绝对的优越性和准确率
