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3、完全切开“关键主管道”所涉及的问题
纵观各种术式，各有利弊。显然，直视下循管道彻底切开的方法，是最保险、最准确、最放心的方法，可以大大降低复发的可能性。这就需要在切开和肛门功能保护之间权衡利弊、判断决策。那么，这个“关键主管道”到底能不能完全切开呢？
（1）切开“关键主管道”所涉及的肌肉
首先我们看看这个“关键主管道”走行的解剖位置，如果完全切开所涉及的肌肉有哪些？
如下示意图所示：
如上图所示，此型肛瘘多在后位偏左或偏右的截石位5、7点的括约肌深部走行，根据瘘管穿过括约肌的位置深度，分3种常见情况：?外括约肌浅部与深部之间。?外括约肌深部与耻骨直肠肌之间。?耻骨直肠肌与肛提肌之间。
图片来源于中华胃肠外科杂志
（2）一般允许切开的范围
有资料显示括约肌允许切开的范围之一是：“外括约肌深部仅后方1处。在此范围内切开括约肌就不会产生术后严重的肛门失禁。非肛门后方的外括约肌深部不允许切开。肛提肌具有从后向前上方持续、有力地闭锁肛门的作用,在括约肌当中与肛门失禁的关系最密切。因而，在切断肛门括约肌时，只要保留住肛提肌就能完全保留住主要的或者最低限度的括约功能。
图片来源于中华胃肠外科杂志
相反，肛提肌如被切断，就不能指望还有正常肛门功能，就会产生排便失禁。但Hill报告3例切开包括肛提肌在内的全部肛门括约肌术后对固体成形便均能控制。他报告的3例患者都切开了全部的括约肌，均无腹泻、软便的情况发生，每日排便1次有形便。另一方面，在仅轻中度切开括约肌的患者中，也有重度肛门失禁症状者。通过调查发现，这类患者有非肛门局部因素的问题存在，如心理性因素、功能性或器质性结肠疾病等”[1]
未完待续...
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